Quatre modèles anthropologiques de prévention

En 2001, l’anthropologue Jean-Pierre Dozon identifie quatre modèles préventifs en étudiant l’évolution du concept au fil du temps. Globalement, les deux premiers sont les plus anciens et les deux derniers, les plus récents[1]. Les deux premiers ciblent des individus ou des groupes, les deux derniers se focalisent sur les risques et leur origine.

• Le modèle magico-religieux enjoint à la prière. Il est en vigueur dans les cultures dites traditionnelles, avec rituels propitiatoires ou sacrificiels pour satisfaire une puissance supérieure et tenter de maîtriser le cours des événements.
• Le modèle de la contrainte profane enjoint à la ségrégation, définissant ce qui est pur et impur, sain et malsain, avec des mises à l’écart d’individus ou de groupes sociaux jugés dangereux (comme les fous, les contagieux, les vagabonds, les sorcières).
• Le modèle pastorien vise l’éradication du germe pathogène après l’avoir identifié.
• Le modèle contractuel valorise l’éducation et l’émancipation des citoyens, ainsi que la promotion d’une culture de santé globale, construite en tenant compte des facteurs de risque et de protection.

Chacun des modèles s’attache à mettre en ordre la cité par l’instauration de normes. Si, en théorie, le dernier modèle semble émaner de notre société imprégnée de démocratie et d’égalité, les faits nous montrent le ruissellement de l’un sur l’autre, leur porosité, avec un cumul de logiques contradictoires dont les plus anciennes ne s’effacent qu’incomplètement devant les plus récentes. Par exemple, prières, porte-bonheur ou huiles essentielles ne sont pas incompatibles avec les gestes-barrières contre le Covid, même s’ils n’entrent pas dans la même logique préventive. L’adoption de principes contradictoires repose sur des allant-de-soi vieux comme le monde (« deux précautions valent mieux qu’une », « ça ne peut pas faire de mal », « on ne sait jamais ») qui, sans avoir l’air d’y toucher, imputent la responsabilité de choix même irrationnels à une sagesse immémoriale. Une telle stratégie implique, selon Dozon, une négociation subtile entre soumission et résistance face à la « tyrannie sanitaire », alors que Foucault, à propos des pèlerinages à Lourdes, leur donnait le sens plus radical de manifestation contre le biopouvoir[2].

Les adeptes des thérapies alternatives qui ont fleuri sur les réseaux sociaux au cours de la pandémie participent de cette même mouvance, mais peuvent aussi, comme ceux qui doutent de l’existence de la crise (« le Covid n’existe pas ») glisser vers les nombreuses thèses complotistes qui se sont invitées dans le débat. Entre résistance, adhésion et compromis, les attitudes entremêlent interdits et obligations, sanctions et exclusions, volonté d’éradiquer le problème ou de « faire avec », construction d’une nouvelle culture pour un « monde d’après » ou retour à « l’avant » comme si rien ne s’était passé. Les quatre modèles nous parlent.

Le modèle magico-religieux

« Remède contre la peste et meilleur art, tost est loing s’écarter et tourner tard » (Le meilleur remède contre la peste est de s’en écarter tôt, et de revenir tard)[3].

Ce proverbe du XVIème siècle évoque le seul remède efficace pour éviter la contagion : prendre ses distances jusqu’à ce que tout danger soit écarté. Lorsque les maladies frappent, la sagesse populaire se moque d’un arsenal thérapeutique jugé dérisoire, les pratiques pour guérir relevant davantage d’un empirisme approximatif que d’une science efficace[4]. Les maladies ou autres catastrophes, d’ailleurs, seraient les manifestations d’un courroux divin provoquées par des conduites humaines inadéquates. Seuls le repentir, l’humble reconnaissance de ses fautes et la volonté de changer ouvrent la voie au pardon et préviennent d’autres déconvenues. Pour les Grecs, le péché d’hybris (orgueil, mégalomanie, démesure, volonté de rivaliser avec les dieux) était le seul à ne souffrir d’aucune indulgence. L’hybris est évoquée aujourd’hui par les défenseurs du climat ou par les adeptes de la décroissance, accusant notre civilisation d’avoir abusé des ressources terrestres jusqu’à provoquer leur assèchement, brisant l’harmonie avec la nature et le monde animal. L’accident de laboratoire d’où serait peut-être né le SARS-CoV-2 ferait référence à des expériences pour lesquelles on peut penser que l’homme a joué à être Dieu.

À ce lien de causalité entre démesure et châtiment s’ajoute une autre crainte, elle aussi d’ordre religieux, particulièrement vivace sous l’ancien régime. Les souffrances d’ici-bas épargnant aux croyants « une ruine éternelle », le soin ou la prévention ont été vus comme des barrages à la volonté divine[5]. Pour ménager les scrupules des croyants, des compromis ont été négociés entre la prière et le recours à la science, par exemple en implorant la grâce divine pour une meilleure efficacité des remèdes. Cependant, ce type de tractation porte en lui les germes d’une rupture, le cumul des pratiques gardant une connotation sulfureuse que les scientifiques du XVIème siècle ont dû combattre sans relâche, parfois au prix fort. Un médecin qui avait soigné les pestiférés n’était plus en mesure d’exercer son art. Plus personne ne voulait se faire soigner par lui, tant pesait sur sa personne les représentations mortifères des malades qu’il avait approchés.

Cette crainte d’une contagion-fantôme rappelle l’épidémie de sida avec son lot de préjugés, prouvant que les croyances obsolètes, même scientifiquement déconstruites, continuent à « coller » aux esprits et aux corps. Le spectacle de la maladie contagieuse (pustules, maigreur extrême) rejoint les allégories dramatiques des corps souffrants de l’enfer (par exemple dans les œuvres de Jérôme Bosch ou Breughel l’Ancien), comme peuvent le faire aujourd’hui les malades sous assistance respiratoire ou les soignants à bout de forces. Le savoir objectif, scientifique, ne s’impose jamais parfaitement, laissant sa place aux craintes irrationnelles : « Le processus d’objectivation par la science [est] régulièrement accompagné de ce qu’il prétendait refouler, (…) dans un double mouvement de désenchantement et de réenchantement du monde[6] ».

Le modèle de la contrainte profane

La prévention des événements néfastes passe selon ce modèle par l’identification du « pur » et de l’« impur », culturellement construits dans les sociétés anciennes par une laïcisation des principes religieux au fur et à mesure que les États s’affranchissaient de l’influence ecclésiastique. Pestiférés, lépreux, épileptiques, malades mentaux, mais aussi vagabonds ou enfants abandonnés, socialement désarrimés, représentaient un danger aussi bien physique que moral pouvant conduire au désordre. La construction de lazarets, de dispositifs de quarantaine et de cordons sanitaires a contribué à sécuriser le territoire en écartant les indésirables, auxquels se sont ajoutés au fil du temps les Juifs, Tziganes, homosexuels ou toxicomanes, malades du sida, activistes ou extrémistes de tout bord.

Le bouc émissaire permet à la société d’éviter l’implosion en l’amenant à reconstruire son unité sur le dos d’une victime malchanceuse[7]. Le but recherché est de canaliser la violence endémique et d’éliminer les fléaux dont elle souffre en le rayant de son environnement. C’est souvent l’individu le plus vulnérable, le plus démuni face aux attaques, que l’on enferme ou que l’on bannit. Ce déplacement « purifie » la société qui, ayant identifié et rejeté le « coupable » hors de ses frontières, peut faire l’impasse sur ses dysfonctionnements endogènes.

Le mouvement hygiéniste, né vers le milieu du XIXème siècle pour combattre la tuberculose et l’alcoolisme, a pris pour cible de son action les familles « tarées » et ignorantes. Il ne s’agissait pas de les exclure, mais de les transformer. L’école, d’ailleurs, a été créée pour éduquer les familles par l’intermédiaire de leurs enfants : « La famille instruit mal et même élève mal. La communauté du sang y développe des affections inimitables, mais mal réglées. C’est que l’on s’y fie ; ainsi chacun tyrannise de tout son cœur. Cela sent le sauvage[8] ». Outre l’éducation obligatoire des plus jeunes, un vaste mouvement de prévention s’est imposé dans différents pays, pour s’intensifier pendant l’entre-deux-guerres en se mettant au service d’une politique nataliste destinée à l’avènement d’une génération « saine ». Le bilan de santé prénuptial, outil de dépistage, repérait les maladies contagieuses ou les problèmes mentaux (comme la syphilis, la tuberculose, l’alcoolisme, la folie) parfois pour interdire toute union[9].

La « police des familles », selon l’expression popularisée en 1977 par Jacques Donzelot, a pour tâche « de faire en sorte que tout concourt au bonheur des membres qui [la] composent[10] ». Qu’il s’agisse de bilan prénuptial, de leçons d’hygiène aux mères de famille, de lutte contre l’alcoolisme, les contraintes sont présentées d’une façon telle qu’il serait irresponsable de s’y opposer. Elles sont consensuelles, imprégnées de bienfaisance et nimbées d’une autorité qui ne souffre aucune discussion : le destinataire doit se taire et obéir. La pandémie actuelle rejoue les vieux scénarios de contrôle, de contrainte des corps, de retour à l’État d’exception. D’où les rappels vigoureux aux valeurs démocratiques, parfois accompagnées d’outrances complotistes qui, là encore, y trouvent un terrain propice.

Le modèle pastorien

La découverte de micro-organismes a suscité l’espoir d’en finir avec les fléaux du passé. Les nouvelles connaissances sur la contagion et l’infection révolutionnent une médecine qui se donne pour mission d’universaliser une culture nouvelle, symbole d’une science victorieuse qui rompt avec le passé. La deuxième moitié du XIXème siècle marque la constitution des empires coloniaux, terrain d’expérimentation pour éradiquer les endémies tropicales. Après la Seconde Guerre mondiale, le modèle pastorien prend un nouvel élan, alors que les maladies infectieuses perdent en puissance grâce à une pharmacopée efficace et à l’amélioration des conditions de vie. Les bases scientifiques de la médecine permettent de nouvelles validations, comme l’établissement du lien étiologique entre le tabac et le cancer du poumon. Depuis les années 1980, les progrès de la génétique (par exemple, la mutation de deux gènes responsables d’un risque très élevé de cancer du sein) marquent une « molécularisation du risque héréditaire », soit un progrès médical couplé avec un retour au déterminisme héréditaire. Nous sommes à la fois bénéficiaires et prisonniers des changements technologiques, nous soumettant de bon gré à des programmes de surveillance (comme la mammographie), en souffrant parfois, ou souvent, de l’emprise du scientifique sur nos vies, aussi bien sur le plan de nos finances (coût des primes d’assurance) que sur le plan humain (le corps est un objet de marketing).

Aujourd’hui, le calcul linéaire (une maladie, un germe, un vaccin), d’une actualité brûlante dans la lutte contre le Covid, ne suffit pas pour vaincre des maladies qui s’inscrivent dans un contexte humain complexe. Selon la formule de Bruno Latour, nous sommes des croyants devenus sceptiques[11]. En 2001, Jean-Pierre Dozon[12] prévient que les victoires éclatantes de la médecine (éradication de la variole, vaccins contre la polio ou la fièvre jaune) sont peut-être les ruses d’une Histoire capable d’amener de nouvelles épidémies. Même avertis, nous avons tous été pris par surprise par celle qui nous frappe depuis plus d’un an.

La pandémie actuelle a vu la montée en gloire des épidémiologistes, alors que les philosophes, même s’ils donnent de la voix eux aussi, restent au second plan. Dans notre société multiconnectée, l’information n’a de valeur que si elle émerge[13]. Et ce qui a émergé, ce sont les chiffres des admissions aux soins intensifs, des décès, des doses de vaccin administrées, nous réduisant comme le déplore Roland Gori à l’état de « segments de populations statistiques ». Les restrictions qu’a imposées la pandémie nous font craindre le risque que représente l’autre, sur qui pèse désormais le soupçon. D’où les appels à renouer les liens.

L’idéal pastorien, celui d’une éradication, comporte une avancée par rapport aux deux modèles précédents, celui de la protection de citoyens jugés égaux. Ce premier pas, essentiel, n’est pas encore celui de la prise en compte d’un citoyen capable de comprendre et d’agir.

Le modèle contractuel

Ce dernier modèle tente de corriger, ou de compléter la dimension objectivante du précédent pour autoriser l’expression d’une subjectivité censée échapper aux chiffres. Pour la première fois, il implique un accord avec des usagers considérés comme des êtres compétents, doués de raison et d’esprit critique. L’individu a désormais un droit et un devoir de santé. Le modèle est arrimé aux sciences biomédicales aussi bien qu’aux sciences humaines. Contrairement au modèle magico-religieux, il ne s’inscrit pas dans la transcendance. Contrairement au modèle de la contrainte profane, il s’appuie sur le consentement éclairé des individus, ce qui implique l’existence d’un arsenal pédagogique capable de « faire comprendre » pour susciter l’adhésion à des mesures favorables à la santé.

Émanant du modèle contractuel, la promotion de la santé[14] tente de réagir à la « mathématisation du réel[15] » et son inflation de chiffres en matière de santé publique. Contrairement aux trois autres modèles de prévention, le modèle contractuel s’adresse à l’ensemble de la population, passant « d’une démarche injonctive auprès de populations ciblées comme faisant problème à une démarche suggestive auprès d’une population indifférenciée[16] ». La promotion de la santé dénoue le couple que la prévention forme avec l’objet de son combat pour se tourner vers une prévention « prévenante », adjectif sans connotation négative qui désigne une façon d’agir orientée vers les besoins de chacun, déviant l’attention de l’objet vers la personne.

Cependant, les messages préventifs sont davantage que de simples règles de bonne santé. Ils s’assimilent à un code de bonne conduite définissant les limites du monde civilisé. Les règles sanitaires s’enferment dans un carcan moral qui a été dénoncé dans ses excès, celui de prétendre au risque zéro de manière obsessionnelle, stigmatisant les réfractaires dans un discours moralisateur qui en fait des hérétiques[17]. Sous une apparence policée, la prévention se fait menaçante, prédictrice de calamités au moindre écart.

Le modèle contractuel porte en lui le risque de transformation de soi en « patient-sentinelle[18] », à l’affût des risques pour sa santé, sans relâche et d’une façon qui peut devenir obsédante ou caricaturale (pensons au personnage principal de la série télévisée Monk). Ce « patient-sentinelle », d’ailleurs, intéresse la collectivité, les employeurs, les assurances, qui ont tout intérêt à le maintenir en bonne santé, alerte et productif. Le « processus d’approfondissement démocratique » (Dozon) concurrence un « vaste mouvement de médicalisation des corps et des consciences » (Foucault). Entre ces deux extrêmes existe tout un panel de conduites pragmatiques, ni entièrement rationnelles, ni entièrement irrationnelles, qui révèle l’ambiguïté de nos affects. « On peut souhaiter la rationalisation des comportements comme éminemment souhaitable, [mais] il faut aussi considérer, comme Freud l’avait fait en son temps, que les progrès de la civilisation sont aussi porteurs d’angoisses, de malaise et de pulsions de mort[19] ». Cette angoisse envahissante, propre aux rites religieux compulsifs, revêt les apparences de la phobie du « sale » et du « dangereux » pour les rejoindre sur leur versant mortifère.

Qu’en est-il de la démocratie ?

Chaque modèle présente une face positive et une face cynique, chacun peut se mettre au service du bien commun ou le pervertir. Les philosophes du soupçon (Nietzsche, Marx, Freud) ont permis de mettre en débat des vérités que nul citoyen n’osait questionner. Mais aujourd’hui, le doute universel, qui doute de la science, de la politique, de l’histoire, crée de la confusion parce que son discours s’appuie sur la rhétorique scientifique qu’elle dénonce. Or, le consentement éclairé aux préceptes de santé présuppose la confiance envers leur pertinence. Si cette confiance est vacillante ou rompue, l’individu se met en quête d’autres certitudes sur lesquelles s’appuyer, parce que l’esprit a horreur du vide. L’ignorance est plus anxiogène que la croyance en quelque chose de faux, l’esprit se contente d’une explication facile à comprendre, même s’il s’agit d’une contre-vérité.

La représentation du fumeur est passée par différents stades : d’abord, il a symbolisé la virilité et la réussite sociale. Lorsque la publicité s’est attelée à séduire un nouveau public, les femmes, la dimension « émancipation et modernité » en a été le moteur. Puis, les découvertes médicales aidant, la cigarette est tombée de son piédestal pour rejoindre le rang des conduites addictives dangereuses. Entachée d’un manque de souci de soi, la cigarette a désigné par la suite, notamment aux États-Unis, les individus sans culture. Aujourd’hui, vilipendée par la santé publique, elle devient malgré tout la marque de celui qui ose, du rebelle qui refuse le jeu d’une politique au service du néolibéralisme. Dès lors, le fumeur qui néglige sa santé peut se faire le héros d’une rébellion valorisante (ou, à l’inverse, le rebelle héroïque va passer pour un individu sans volonté). Le « choix éclairé » de la promotion de la santé diffère selon que la coloration idéologique de la finalité mise en lumière. À la fin du siècle passé, Paolo Freire[20] dénonçait l’éducation néolibérale qu’il qualifiait d’« immobilisatrice », c’est-à-dire orientée non pas vers le changement du système mais vers l’apprentissage des gestes techniques à connaître pour s’y adapter. Cette alternative est présente dans les voies qui s’offrent à nous pour prévenir les catastrophes dans le « monde d’après » : apprendre à vivre avec le virus qui nous frappe et ceux à venir, modifier notre rapport à la nature, ou revenir à la situation d’avant sans en tirer les leçons.