Le renforcement des inégalités sociales

Les inégalités sociales de santé suivent le gradient social : plus un individu occupe une position socio-économique défavorable, plus il a de probabilités d’être en mauvaise santé. De nombreux facteurs biologiques, psychosociaux et environnementaux interviennent dans cette corrélation et déterminent la santé physique et mentale des individus.

La crise sanitaire et les mesures politiques qu’elle a entraînées n’ont pas impacté uniformément la population. D’abord, les risques de contracter et de développer les formes sévères de la COVID-19 sont plus grand pour les personnes de statut socioéconomique (SSE) faible. Ceci s’explique en premier par leur plus grande exposition au virus (en lien avec les professions exercées, souvent considérées comme essentielles en temps de crise, et avec les conditions de logement – salubrité, promiscuité). En second lieu, ces personnes sont globalement en moins bonne santé que la population générale. Les personnes de SSE faible sont en effet plus susceptibles de souffrir de maladies préexistantes (hypertension, diabète, obésité, maladies respiratoires) qui peuvent jouer sur le développement de sévères difficultés respiratoires liées au virus, pouvant mener au décès. Elles tendant également davantage à retarder l’accès aux soins (déjà en temps ordinaire et d’autant plus en temps de crise)[1]^,[2]. Se sont ajoutés à cela la déscolarisation et pour certain·es le chômage (partiel), le licenciement ou l’impossibilité de poursuivre le travail caché exercé (prostitution, travail au noir, deal, mendicité, etc.). De plus, les dispositifs officiels (notamment les banques alimentaires, les dispositifs de prévention, accompagnement et santé) ou officieux (par exemple, récupérer les invendus alimentaires), tentant d’ordinaire de pallier les inégalités sociales de santé et la reproduction sociale, ont été fermés ou considérablement réduits/ralentis par les mesures de confinement.

Le crise sanitaire aggrave les inégalités sociales[3] et constitue dès lors une véritable double peine pour les personnes précarisées : non seulement sont-elles contraintes de rester chez elles et courent davantage de risques sanitaires, mais les dispositifs permettant d’ordinaire de garantir l’accès universel à la santé et de limiter la reproduction des inégalités sociales et leurs effets délétères sont à l’arrêt ou fortement ralentis. Les conséquences du confinement ont et auront des répercussions à court et à long termes sur la perpétuation des inégalités sociales de santé, et donc sur la santé et le bien-être des individus.

Les usager·es de drogues face à la crise sanitaire

Le confinement, l’ennui, la perte de repères temporels, la perte de liberté, les sensations de solitude et d’isolement, la rupture avec les habitudes et le quotidien, le contexte anxiogène, la peur de la maladie, l’inquiétude pour ses proches, les interrogations concernant le virus et ses traitements, les incertitudes quant aux retombées économiques, etc. sont autant de facteurs pouvant jouer sur la consommation de drogues licites et illicites (Rolland et de Ternay, 2020). Plusieurs enquêtes en ligne ont été menée afin de mesurer les impacts du confinement sur la consommation de substances psychoactives en sein de la population générale belge, voir notamment Sciensano (2020), Antoine et al. (2020) et de l’UCLouvain.

Les usager·es de drogues licites et illicites courent à la fois les risques liés à la COVID-19 et ceux liés à la consommation de substances en période de confinement[4]. Les personnes usagères de drogues ont souvent un système immunitaire plus faible et des difficultés respiratoires, ce qui constitue un risque supplémentaire de contracter le virus et de développer des symptômes graves. Elles sont davantage à risque d’être gravement malades ou de décéder de la COVID-19 :

• La COVID-19 aggrave les dépressions respiratoires provoquées par la consommation d’opioïdes, de benzodiazépines et d’alcool ;
• Le sevrage aux opioïdes, potentiellement induit par le confinement, peut aggraver des difficultés respiratoires ;
• Fumer ou inhaler des produits (tabac, cannabis, crack, cocaïne, meth/speed, etc.) aggrave les problèmes respiratoires ;
• Les infections au HIV, hépatites virales et cancers du foie, dont la prévalence chez les usager·es injecteurs est élevée, affaiblissent le système immunitaire ;
• Le confinement éloigne les personnes vulnérables des centres de soins de santé physique et mentale ;
• La cooccurrence d’une consommation problématique et de problèmes de santé mentale peuvent significativement compliquer l’outreach, la prise en charge et le respect des gestes barrières ;
• Certains usager·es, notamment les plus marginalisés ou précarisés, ont parfois une relation compliquée au milieu médical.

Les situations de stress ou d’anxiété liées à la pandémie et au confinement obligatoire peuvent avoir différents effets sur les usager·es de drogues et les personnes en sevrage ou sous traitement de substitution :

• Envie ou besoin de consommer davantage (risque de surdoses) ;
• Envie ou besoin de consommer à nouveau après une période d’abstinence (risque de rechute et de surdoses) ;
• Etat d’esprit propice aux bad trip.

S’ajoutent à cela les risques inhérents au manque de matériel stérile et en bon état pour consommer à moindre risque[5], suite à la fermeture ou ralentissement des dispositifs de réduction des risques[6]. De plus, la disponibilité et la qualité des drogues en circulation sont impactées par les mesures de confinement, probablement de manière différenciée sur le territoire et selon le produit :

• La chaîne de production, d’approvisionnement et de vente peut être perturbée par la maladie, les mesures de confinement, les contrôles policiers… entraînant une baisse de la disponibilité des de produits, et dès lors, une augmentation des prix et de la proportion des produits de coupe, au risque de mettre la santé des usager·es en danger ;
• Les activités en rue étant limitées et davantage contrôlées, le deal peut s’avérer davantage compliqué et dangereux qu’avant ;
• Les usager·es qui en ont les moyens font des stocks de produits, dans la perspective d’aller se fournir moins souvent et/ou en anticipation d’une perturbation de la chaîne d’approvisionnement ;
• Les usager·es qui en ont les moyens techniques, matériels et les connaissances se tournent vers le Darknet pour se fournir en produit.

La baisse de la qualité des produits en circulation, les produits de coupe et la baisse de la disponibilité peuvent entraîner de réels problèmes de santé pour les usager·es, y compris un sevrage contraint ou une moindre consommation par manque de produit/de principe actif.

Les usager·es précarisés sont d’autant plus à risque qu’ils cumulent à la fois les risques corrélés à un SSE faible et ceux liés à l’usage de drogues (licites et illicites). Leur santé est en effet impactée, d’une part, par les fluctuations du marché des drogues illicites et, d’autre part, par l’arrêt ou ralentissement des services de santé, prévention, réduction des risques, aide et accompagnement.

Si des études sont en cours afin d’objectiver la situation actuelle, certains centres et intervenant·es spécialisés en relation avec les usager·es précarisés rapportent une baisse de la disponibilité et de la qualité des produits illicites, une augmentation des prix en rue (Le Vif, 2020 ; Antoine et al, 2020)[7], et globalement une aggravation de leurs conditions de vie et des risques sociosanitaires (RTBF, 2020 ; Libération, 2020). La raréfaction des substances illicites, l’augmentation de la demande et celle des risques pris par la chaîne d’approvisionnement peuvent en effet participer à l’augmentation des prix en rue. Or, les usager·es précarisés sont d’autant plus sensibles aux fluctuations du marché que leurs revenus sont faibles et incertains. L’augmentation des prix, la baisse de la qualité des produits et la réduction de leur disponibilité peuvent pousser les usager·es les plus précaires à consommer des produits de substitution et à diminuer leurs dépenses de première nécessité (nourriture, logement), aux dépens de leur santé, et/ou les précipiter dans des sevrages non-désirés, non-prévus et surtout non-accompagnés (RTBF, 2020 ; Hamilton et Stevens, 2020).

Les mesures de confinement et de distanciation physique ont d’autres effets délétères sur les usager·es précarisés. La fermeture ou le ralentissement des services de santé et d’accompagnement limitent l’accès aux soins, le nombre de places en résidentiel et l’accès aux traitements de substitutions au opiacés (notamment pour les nouveaux patient·es), et ce, alors même que les risques liés à l’usage de drogues et les risques de sevrage contraint augmentent. En même temps, les dispositifs de prévention et de réduction des risques (matériel stérile de consommation, dépistage, testing de produits) subissent un ralentissement, dû aux mesures de d’hygiène et de distanciation physique (RTBF, 2020 ; Alter échos, 2020a ; EMCDDA, 2020). D’autres services sur lesquels l’équilibre précaire de ces usager·es repose sont contraints de fermer ou de limiter leurs activités, notamment les douches, les centres de jour, les restaurants sociaux, les services sociaux, etc. (Alter échos, 2020a). Parallèlement, l’augmentation des contrôles policiers et la baisse drastique de la fréquentation de l’espace public impactent les usager·es précarisés qui sont davantage en rue. La consommation en rue, la mendicité, l’approvisionnement auprès des dealers, ou même le fait de se poser ou dormir dans l’espace public sont devenus beaucoup plus compliqués voire impossibles (Libération, 2020).

Tous ces éléments combinés poussent les usager·es précarisés à se cacher davantage et les éloignent des services d’aide, de soins et de réduction des risques, augmentant dès lors les risques liés à la consommation de drogues. Au final, le lien entre les services spécialisés et les usager·es, déjà fragile, risque de s’effilocher, et la santé physique et mentale des usager·es de se détériorer significativement. De nouveau, la crise sanitaire liée à la COVID-19 agit en révélateur des limites et manquements du modèle sociétal dans lequel nous évoluons ; un modèle basé sur la prohibition de certaines substances psychoactives et sur la répression des usager·es, plutôt que sur la promotion de la santé et une approche de l’usage de drogues licites et illicites depuis le prisme de la santé publique.

L’essoufflement de notre modèle de société

Ces constats ne sont évidemment pas nouveaux et ont déjà fait couler beaucoup d’encre. Les secteurs de la lutte contre la pauvreté, de la promotion de la santé, de la santé, de l’aide sociale, de la prévention et de la réduction des risques tirent depuis longtemps la sonnette d’alarme.

Les crises, qu’elles soient sociales, sanitaires, économiques ou écologiques, tendent à révéler les faiblesses structurelles des sociétés (Peretti-Watel, 2020). La crise sanitaire liée à la COVID-19 exacerbe, voire accélère, les conséquences des mesures politiques prises ces dernières décennies en matière de dérégulation du travail, de privatisation des services publics, d’austérité, de dissolution du système de protection sociale et de santé (les hôpitaux en première ligne) et de désintérêt pour la promotion de la santé ; autant de mesures qui ignorent les inégalités sociales préexistantes et qui font toujours davantage reposer la responsabilité de leur santé et de leurs conditions de vie sur les individus, et non plus sur la collectivité et l’Etat. Or, ce sont la collectivité et l’Etat qui devraient compenser, réparer et lutter durablement contre les inégalités sociales.

La crise actuelle exacerbe donc les inégalités sociales de santé qui persistent entre les classes sociales, les genres et les corps de métier. Elle souligne l’oubli systémique de ces inégalités et de certaines franges de la population, ainsi que les politiques de l’urgence appliquées par les pouvoirs publics aux personnes précarisées, sans abri, détenues, institutionnalisées, âgées, marginalisées, sans papier, usagères de drogues, travailleuses du sexe, pour ne citer qu’elles. Elle met en exergue une hiérarchisation erronée des métiers, du mérite et de l’utilité basée sur la rentabilité et le profit, plutôt que sur la plus-value socio-sanitaire.

La crise actuelle rappelle en conséquence le rôle central et indispensable du travail reproductif[8] et des dispositifs de soin, d’aide et d’accompagnement ; et le rôle pilier que jouent les institutions publiques (l’école en premier lieu) et les points d’appui associatifs et non-gouvernementaux luttant contre la pauvreté et les inégalités sociales. Elle met également en lumière toute l’importance d’investir durablement dans la prévention et la promotion de la santé.

Le rôle de la promotion de la santé

La promotion de la santé permet aux individus d’améliorer la maîtrise de leur propre santé et comprend un vaste panel d’interventions sociales et environnementales visant à favoriser et protéger la santé et la qualité de vie, tout en luttant contre les principales causes de la mauvaise santé (c’est-à-dire en agissant sur les déterminants de la santé ; OMS, 2016). La santé est comprise de manière globale : la santé physique, certes, mais également la santé mentale et le bien-être. La promotion de la santé défend dès lors la mise en place d’un projet social durable qui s’inscrit dans un écosystème. Ce projet social tend vers la création des conditions et environnements favorables à la santé des individus et communautés.

Les modèles théoriques sur lesquels repose la promotion de la santé participent à mettre en place des actions cohérentes et globales autour des déterminants de la santé et à élaborer des stratégies de communication, d’information et d’éducation à la santé (Scheen et Aujoulat, 2020). La promotion de la santé vise à autonomiser les communautés et à faire vivre le projet démocratique en encourageant la participation citoyenne aux décisions ayant un impact sur la santé (IREPS, 2020). La collaboration interdisciplinaire et la création de liens et de solidarités sont au centre de son fonctionnement. Ainsi, en temps ordinaires et en temps de crise, la promotion de la santé et ses acteur·rices permettent 1) la mise en place de politiques publiques soucieuses de leurs répercussions sur les déterminants de la santé et les inégalités sociales de santé, et 2) une communication optimale, non-paternaliste et transparente auprès des populations, qui tienne compte du niveau de littératie en santé de celles-ci.

La promotion de la santé participe ainsi à l’édification d’un modèle de société plus égalitaire, plus équitable, plus démocratique et durable, qui considère la santé des individus comme un bien collectif et essentiel. Elle défend le caractère non-marchand et collectif de la santé, ainsi que le droit à la santé dans sa totalité (y compris des conditions de vie dignes, la participation démocratique aux décisions politiques, et l’accès à une information sanitaire complète et transparente ; Mebtoul, 2020). Or, malgré son importance fondamentale dans la pérennité de la société, force est de constater que la promotion de la santé souffre d’un manque systémique de moyens financiers et humains et de considération de la part pouvoirs publics.