Les anniversaires sonnent l’heure des bilans et des bonnes résolutions. Trente ans après la Charte d’Ottawa, le secteur de la promotion de la santé garde ses convictions, mais partage une impression de vulnérabilité. L’idée est en effet communément admise que le contexte sociétal et politique lui serait aujourd’hui intrinsèquement hostile, de par l’importance croissante accordée à l’individu, à sa responsabilité, de même qu’en raison de l’exigence de résultats tangibles, encore trop souvent calquée sur les critères de l’évaluation biomédicale et que renforcerait l’idéologie néolibérale ambiante. Nous ajouterions à ce tableau pessimiste la moralisation croissante des discours, qu’il s’agisse de la santé (fumer, c’est mal), de l’environnement (prendre un bain, c’est pire), de la consommation (acheter sur Amazon, c’est maléfique), moralisation qui confère à chacun l’impression mortifère de participer à une forme de débandade généralisée où seuls quelques vertueux hors norme peuvent se targuer de n’avoir pas les mains sales, à la seule condition d’évangéliser eux-mêmes leurs prochains, tels ces jeunes gens souriants qui vous accostent le samedi matin pour vous rallier à leur bonne cause animale ou humanitaire en vous barrant – aimablement mais fermement – le passage.

Sans prôner la désinvolture, il convient de pointer le subtil glissement qui s’opère dans toutes les sphères de l’existence entre agir « en connaissance de cause » – un des objectifs de la promotion de la santé – et agir sous l’aiguillon d’une culpabilité diffuse. En plus de maltraiter notre bonne conscience, cette inflexion fait peser sur nos épaules l’angoisse de ne pas savoir à quelle sauce nous serons mangés pour nos fautes. Apparence rebutante ? Taxe ? Mépris de nos enfants ? Maladie chronique ? On ne voit pas très bien comment tant de menaces sousjacentes pourraient s’accorder à une quelconque éthique de l’émancipation.

Le vieux monde de 1986

D’accord donc pour dire que les temps semblent durs pour la promotion de la santé et sa « conception sociale de la société¹ ». « La promotion de la santé entre en tension avec certaines visions actuelles du “tout à l’individu” et du “tout au mérite”, qui font resurgir le risque d’une prévention très comportementaliste, où chacun est responsable de sa propre santé : “si tu es malade, c’est parce que tu fumes et/ ou que tu ne fais pas d’activité physique” », commente Denis Mannaerts, directeur de l’asbl Cultures & Santé. En 2011, Michel O’Neill, pionnier de la promotion de la santé au Québec, regrettait déjà : « La Charte d’Ottawa est le produit des valeurs d’une époque, qui ne sont plus celles qui dominent les sociétés modernes. La solidarité, dans la mouvance de laquelle est née la Charte, a cédé la place à l’individualisme² ». Autrement dit : dans une société qui ne ferait pas de la solidarité et de l’équité ses valeurs centrales, il n’y aurait pas de place pour la promotion de la santé. Faut-il pour autant penser que la promotion ne peut survivre qu’au sein de gouvernements « de gauche » ? « Je ne crois pas que la promotion soit encartée, mais je suis persuadé qu’elle est éminemment politique. Réduire les inégalités sociales de santé, c’est prêter une attention aux personnes plus éloignées des ressources – sociales, environnementales, économiques… Nous défendons une vision écologique de la santé, qu’on peut retrouver dans des visions politiques qui ne sont en effet pas très à droite », commente par euphémisme Denis Mannaerts. Avec le désavantage qu’une telle étiquette militante ne va pas sans l’effet pervers du soupçon porté sur l’objectivité des constats ou la pertinence des pratiques – de semblables reproches étant par exemple adressés aux études de genre, en dépit du développement des recherches académiques. Cela explique en partie pourquoi le « plaidoyer en santé » a fini par épuiser certains acteurs, la tentation n’étant jamais loin de se réfugier dans le « confortable inconfort des inégalités ».

« Au départ, nous pensions faire du plaidoyer pendant un temps puis qu’il deviendrait moins nécessaire parce que la culture de la promotion de la santé aurait infusé les actions et les décisions politiques. Nous nous serions plutôt positionnés en soutien. Or nous devons continuer, encore et toujours », a rappelé Christine Ferron, déléguée générale de la Fédération nationale d’éducation et de promotion de la santé (Fnes) en France, lors des journées d’échanges organisées en novembre 2016 à Lyon à l’occasion des 30 ans de la Charte³.

Il faut d’ailleurs remonter bien avant 1986 pour comprendre les racines socio-politiques de la promotion de la santé. L’hygiénisme moral – dont nous pointions plus haut la résurgence – naît en effet avec l’avènement de la médecine moderne, de l’hygiénisme médical et des découvertes de Pasteur au milieu du xixe siècle. « Lutter contre la maladie, c’est aussi lutter contre l’immoralisme et contrôler les classes pauvres. Le médecin, le réformateur social et le bourgeois capitaliste se donnent la main. La prévention est toujours liée à la norme sociale, comme en témoignent les campagnes contre l’intempérance sexuelle (lutte contre la syphilis) et alcoolique », rappelait Alain Cherbonnier dans un article de 2004⁴. Il faudra attendre la fin de la Deuxième Guerre mondiale pour voir apparaître la définition de la santé de l’OMS, cet « état complet de bien-être physique, psychique et social » et l’émergence d’un courant humaniste, davantage centré sur les populations et qui ne réduit plus ni l’éducation pour la santé à un outil de prévention ni la santé publique à la notion d’hygiène. Dans cette approche, qui bénéficie de l’apport des sciences sociales en plein développement, mais aussi du contexte de la décolonisation, les individus n’ont plus seulement à être éduqués et « prévenus », mais deviennent des sujets acteurs de leur santé, dont il convient de favoriser l’autonomie et la liberté. La remise en cause du pouvoir biomédical et de l’institution hospitalière, notamment psychiatrique, est actée dans le sillage de mai 1968.

En 1978, l’OMS publie la Déclaration d’Alma-Ata, qui entend promouvoir des soins de santé primaires, avant d’adopter en 1981 la « Stratégie mondiale de la Santé pour tous d’ici l’an 2000 ». C’est dans ce contexte que naît, en 1986, la Charte d’Ottawa, adoptée par la première Conférence internationale pour la promotion de la santé et cosignée par les délégués de quelque 38 pays. Elle définit la promotion de la santé comme un processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et d’améliorer celle-ci, tout en identifiant cinq stratégies d’intervention : l’élaboration d’une politique publique favorable à la santé, la création de milieux favorables, le renforcement de l’action communautaire, l’acquisition d’aptitudes individuelles et la réorientation des services de santé.

Au-delà de la pétition de principe

Trente ans plus tard, certains acteurs estiment pourtant que la traduction en actes de la Charte laisse à désirer. « [La Charte] pose des principes pour l’action, un cadre de valeurs qui au fond sont des valeurs démocratiques et humanistes. Mais elle ne va pas au-delà et laisse les gens quelque peu sur leur faim, désarmés⁵ » , commente Éric Breton, titulaire de la chaire INPES « promotion de la santé » à l’École des Hautes Études en Santé Publique (EHESP) à Rennes. Il enjoint en ce sens le secteur à développer des « approches plus rigoureuses », qui impliquent de « disposer de nouveaux modèles et devis d’évaluation, autres que ceux du modèle biomédical ». Du côté belge, où le décret sur la promotion de la santé a été voté par le parlement francophone en 1997, Chantal Vandoorne, directrice de l’APES (Appui en promotion et Éducation pour la Santé) à l’ULg, estime que « bien qu’une toile de fond ait été tissée, il n’y a pas encore de réelle planification stratégique des actions mises en place⁶ ».

Si l’on se veut optimiste, la récente régionalisation du secteur – passé de la Fédération Wallonie-Bruxelles à la Région wallonne et à la COCOF (Commission communautaire française) depuis le 1er juillet 2014, dans le cadre de la sixième réforme de l’État – pourrait précisément s’avérer une occasion de franchir ce pas de la « planification stratégique », mais aussi de « retrouver la flamme ». « La décommunautarisation a entraîné des incertitudes qui sont à la fois des opportunités et des menaces, estime Denis Mannaerts. Pendant ces trois années, j’ai senti un besoin de s’unir assez remarquable dans le secteur, ce qui s’est formalisé par la formation des Fédérations wallonne et bruxelloise. Il y avait une envie de porter d’une seule voix la philosophie d’action de la promotion de la santé, cette volonté d’agir sur les déterminants sociaux et les conditions de vie qui se trouvent en amont des problèmes de santé, ce qu’on peut appeler la “cause des causes”. » La régionalisation a aussi remis à l’avant-plan la question des modèles d’évaluation pointée par Éric Breton, dans un contexte où les financements se gagnent, plus que jamais, à la force de la preuve ou de l’« evidence », comme dit l’anglais. Pour Bernadette Taeymans, directrice de l’asbl Question Santé, il importe de se rendre compte que « tous les secteurs de l’associatif, du social et du culturel se trouvent face à cette problématique de l’évaluation, et ce bien au delà de la Belgique ». Le climat de restriction budgétaire a rendu inopérantes les pétitions de principe, déclarations de bonne foi et autres auto-évaluations en cercle fermé. « On gagnerait à associer le travail de recherche universitaire et les recherches de terrain pour trouver des éléments qui amélioreraient les pratiques et permettraient d’avoir des éléments de preuve. On ne peut pas se contenter de dire que ce qu’on fait est bien », estime-t-elle. Une telle démarche permettrait de dégager des « données probantes » en promotion de la santé, lesquelles restent à l’heure actuelle trop rares, issues d’une littérature essentiellement anglo-saxonne et souvent cantonnées à l’évaluation de mesures ponctuelles (réduction du sel imposée au secteur de la production agroalimentaire, augmentation de la taxe sur le paquet de cigarettes, etc.), comme le pointe Chantal Vandoorne : « En Wallonie et à Bruxelles, à l’heure actuelle, le principal obstacle reste la mise en place de conditions de collaborations entre praticiens et chercheurs⁷ ».

L’enjeu de modes d’évaluation spécifiques à la promotion est d’autant plus crucial que nombre de professionnels redoutent aujourd’hui une « managérialisation » du secteur, guidée par une vision descendante et « court-termiste » dont un des symptômes serait le financement sur base d’« appels à projets ». « La crainte est qu’on évalue le secteur à travers un critère étroit avec des objectifs du type diminution de l’obésité dont le secteur serait tenu responsable s’ils n’étaient pas atteints », développe Denis Mannaerts.

Un changement de cap citoyen

Au registre des spectres qu’a fait resurgir la régionalisation en Belgique francophone, citons encore celui de la supposée incapacité du politique à comprendre les missions du secteur, laquelle expliquerait en partie son sous-financement – alors que le trou de la sécurité sociale ne cesse parallèlement de se creuser –, de même que la tentation de lui attribuer des tâches qui contreviennent à sa vocation. « Oui, il y a un problème de communication mais je crois aussi que la promotion de la santé défend une vision qui n’est peut-être pas hégémonique et qui a un caractère subversif, guidé par cette volonté de transformer les rapports sociaux. Défendre comme elle le fait une forme de démocratie participative peut effrayer », estime Denis Mannaerts. Pour Bernadette Taeymans, le contexte lui serait néanmoins plus favorable que par le passé : « Je ne dirais pas que les choses sont plus difficiles aujourd’hui. Les choses ont toujours été difficiles mais avant, le pouvoir médical était aussi beaucoup plus fort. Aujourd’hui, il y a la loi relative aux droits du patient et une plus grande réappropriation des informations en santé, etc. Par ailleurs, les questions de participation se sont diffusées dans d’autres secteurs, notamment dans le développement durable. »

Gageons en effet que le déploiement actuel des logiques participatives n’est pas sans impact sur les décideurs qui ne peuvent rester sourds, dans un contexte d’éloignement annoncé d’avec les citoyens, à ces frémissements qui traversent la société. Que ce soit au niveau fédéral, régional ou local, les initiatives citoyennes obtiennent d’ailleurs aujourd’hui un soutien institutionnel, qui, il y a quelques années encore, était inenvisageable. Dans le domaine de la santé mentale, la réforme 107 a par exemple permis de faire émerger la notion d’« experts d’expérience » et de mobiliser les usagers.

En Wallonie, le ministre de l’Économie apporte aujourd’hui un soutien sans précédent à l’économie sociale et aux structures coopératives à travers des dispositifs comme Brasero. Des modèles de transition agricole comme ceux développés par la Ceinture Aliment-Terre Liégeoise (CATL) sont désormais appuyés par les pouvoirs communaux. Et pas un cabinet qui n’ait vu le film « Demain ».

L’imbrication des enjeux liés à la transition énergétique, à la santé et à l’inclusion sociale est devenue une évidence. La déclaration de Shanghai de novembre 2016, issue de la neuvième Conférence mondiale sur la promotion de la santé, affirme ainsi la nécessité de faire le pont entre santé/bien-être et développement durable. « Je crois que l’avenir de la promotion de la santé passera en effet par des alliances, commente Denis Mannaerts. Il y a là un terrain commun, même si on n’utilise pas toujours le même vocabulaire. Peut-être faut-il imaginer un grand rassemblement qui unirait ces secteurs porteurs de changement, d’innovation sociale, de lien avec les habitants et les citoyens ». En prenant conscience qu’elle fait partie d’un mouvement plus large – citoyen, collaboratif, participatif et qui milite sans faire la morale, sur base de propositions concrètes et d’arguments non péremptoires –, la promotion de la santé pourrait non seulement bénéficier de nouvelles synergies, mais aussi retrouver ce souffle qui avait porté la Charte il y a 30 ans.

Le vieux monde est loin derrière mais le désir fort, porté par une nouvelle génération, d’une société plus solidaire pourrait en retour bénéficier des connaissances que le secteur a développé concernant les déterminants de la santé, le travail en réseau et le nécessaire dialogue avec la sphère politique.

Pour saisir cette opportunité, la promotion de la santé devra sans doute faire preuve d’audace, d’ouverture et peut-être même changer de nom, le vocable issu de l’expression anglais « health promotion » n’ayant au final jamais été « ni attirant ni facile à comprendre⁸ ». D’abord parce que le terme de « santé » reste fortement associé, n’en déplaise à la définition canonique de l’OMS, au biomédical. Ensuite parce que le terme de « promotion » semble véhiculer l’idée d’une action qu’on mènerait sur les populations avant de les mener avec, sans compter qu’une « promotion » est dans le langage courant l’avancement qu’on obtient auprès d’une hiérarchie à force de « mérite », connotations managériales que souhaite précisément éviter le secteur. Enfin parce qu’il manque dans cette appellation les notions de participation et de collaboration qui infusent l’ensemble des pratiques citoyennes qui se mettent aujourd’hui en place et avec lesquelles la promotion devra compter.

Et pourquoi ne pas parler demain d’une « Action pour le Bien-être Collaboratif » ? Un ABC comme un nouveau départ.