Pourquoi sommes-nous inégaux face aux risques liés aux drogues ?

À propos de l'auteure

Clémentine Stévenot est chargée de projets sociologiques et législatifs à Eurotox

En fonction du statut socio-économique, les individus sont confrontés de manière inégalitaire aux questions de santé. Les inégalités sociales de santé sont une des principales cibles de la Promotion de la santé. Comment interagissent-elles avec les usages de drogues ? Clémentine Stévenot fait le point sur facteurs de risques et de protection, face aux usages problématiques et aux overdoses.

Les inégalités sociales affectent la santé dès le plus jeune âge, notamment à travers le statut socio-économique (SSE) des parents. Par exemple, l’espérance de vie à la naissance est inégale selon le niveau socio-économique de la commune de résidence et l’écart se creuse toujours davantage entre les plus défavorisés et les plus favorisés1. Les inégalités sociales de santé concernent donc l’état de santé, mais également l’accès aux soins (y compris en matière de santé mentale) et le recours aux services préventifs2,3. Le report des soins en raison de problèmes financiers au cours des 12 derniers mois concerne 8% des ménages belges. Et ce pourcentage diminue au fur et à mesure que le niveau d’enseignement et les moyens financiers augmentent. Le report des soins touche davantage les familles monoparentales ; 20% d’entre elles sont en effet concernées, sachant que la majorité est dirigée par des femmes4,5,6.

De multiples facteurs intermédiaires (sociaux, économiques, culturels, comportementaux, etc.), inégalement répartis au sein de la population, composent et créent le lien entre le SSE d’un individu (ou d’un groupe) et son état de santé7 :
1) Les facteurs matériels : une mauvaise santé peut avoir des conséquences sociales et économiques (perte d’emploi, mise en incapacité, isolement social, etc.). De même, les individus les plus favorisés possèdent les ressources financières et matérielles leur permettant d’adopter des comportements bénéfiques pour la santé et aussi limiter les conséquences d’une mauvaise santé (alimentation saine, activité sportive, meilleur accès aux soins de santé et aux services de prévention, logement salubre, etc.) ;
2) Les facteurs psycho-sociaux : les conditions de vie et de travail stressantes, ainsi que les ressources pour affronter ce stress, ont des effets sur la santé ;
3) Les comportements de santé (tabagisme, activité physique, habitudes alimentaires, abus d’alcool ou de drogue, etc.) : la manière dont un individu est socialisé tout au long de sa vie détermine ses comportements, ses pratiques, ses manières d’être, ses goûts, ses représentations, etc. qui ont des conséquences sur sa santé8.

Si l’on aspire à expliquer et réduire les inégalités sociales de santé, la seule considération des comportements individuels différenciés selon le SSE n’est pas suffisante ; il est également nécessaire d’agir sur le contexte. D’une part, en effet, le contexte socio-culturel et la socialisation longue influencent l’accès à la santé et l’état de santé parce qu’ils définissent le rapport des individus et de la société à la santé, aux corps, aux rôles genrés, à la consommation de substances psychoactives, etc.9. Ce qui doit être soigné ou ce qui relève de la normalité peut évoluer au fil du temps et d’une société à l’autre. La consommation d’alcool, par exemple, est un acte généralement accepté en Europe occidentale, tandis que la consommation de drogues illicites sera bien souvent perçue comme une déviance, un comportement inévitablement problématique. La socialisation genrée influence elle aussi la santé et ses déterminants. Les hommes et les femmes n’ont généralement pas le même rapport à la santé, à leur corps, aux symptômes et aux soins. Par exemple, les hommes ont tendance à attendre plus longtemps que les femmes avant d’aller consulter un•e médecin. De même, les représentations genrées peuvent influencer la manière dont les soignants posent un diagnostic et prennent en charge la maladie10.

D’autre part, le contexte socio-économique et politique, y compris la répartition des richesses, les rapports entre classes sociales, les lois et les politiques publiques, modèlent également notre rapport à la solidarité, à la responsabilisation et à l’ensemble de nos droits (droits fondamentaux, droits sociaux, droits de santé). Ceci s’opère à la fois de manière résolument pragmatique (prix des médicaments, mesures d’austérité, remboursement des soins, conditions d’accès à la protection sociale, etc.) et de manière insidieuse, en modifiant nos représentations et croyances. Ces dernières ont un impact réel sur la manière dont un individu se perçoit et agit, ainsi que sur la manière dont il perçoit et interagit avec les autres. Par exemple, les discours médiatiques, et politiques dominants qui ignorent le caractère structurel du chômage pour en faire porter la responsabilité sur les migrant•e•s et les travailleurs et travailleuses sans emploi, peuvent avoir un impact négatif à la fois sur la perception que ces personnes ont d’elles-mêmes, sur leur santé, leur relation aux institutions, leur sentiment de légitimité au sein de la société, et leur propension à recourir à leurs droits. Ces discours peuvent également avoir des effets délétères sur les attitudes des différents individus en contact avec elles, que ce soit leur entourage proche, les travailleurs sociaux, les professionnels de la santé, les représentants de la Justice, etc. qui sont chacun garants de la santé globale, de l’accès aux droits, de la participation citoyenne et du sentiment d’appartenance de ces personnes.

« Une situation d’emploi, un salaire comme source principale de revenu légal et un niveau d’enseignement élevé sont autant de facteurs protecteurs face aux overdoses »

« Le contrôle au faciès, le bagou, la présomption de l’innocence, l’accès à un•e avocat•e, un casier judiciaire vierge, etc. sont autant de facteurs protecteurs ou de risque que la population ne partage pas uniformément »

La répartition des risques liés à l’usage de drogue au sein de la population

Le simple usage et l’usage problématique de drogues licites et illicites concernent l’ensemble de la population. De manière générale, chaque individu est exposé à un ensemble de facteurs de risque et de facteurs protecteurs, endogènes (génétique, personnalité, etc.) et exogènes (environnement familial et social, événements de vie, etc.), qui vont entrer en interaction et accentuer ou diminuer la probabilité d’exposition aux substances psychoactives et le risque de développement d’un usage problématique11.

Les facteurs protecteurs et de risque agissent directement ou indirectement sur les risques liés à l’usage de drogue ; ils ont un impact sur l’initiation à l’usage de drogue, le développement d’un usage problématique ou d’une dépendance, sur l’accès aux soins ou aux outils de réduction des risques, sur le maintien de l’abstinence, sur les probabilités de rechute ou d’arrêt de la consommation, etc. Or ces facteurs sont inégalement répartis au sein de la population. Dès lors, les conséquences sociales, pénales et sanitaires liées à l’usage de drogues, sont différemment distribuées selon le SSE des individus ; en particulier, les conséquences liées à la transmission des hépatites et du VIH12, ainsi que la mortalité par overdose, suivent le gradient social.

DSP 82 article 4 Clémentine Stevenot p 12 tableau facteurs

La prohibition, facteur de risque ?

Certains paramètres propres au contexte prohibitionniste renforcent et perpétuent les inégalités sociales et leurs conséquences sur la santé globale des usagers. La prohibition s’est en effet accompagnée de la production séculaire d’un imaginaire généralement négatif autour des substances illicites, c’est-à-dire un ensemble de discours médiatiques, médicaux, politiques, scientifiques et populaires, qui renforcent à leur tour la légitimité de la prohibition.

Ainsi, d’une part, les représentations sociales liées aux drogues illicites ont des conséquences négatives sur l’accès aux soins des usagers de drogues. Les drogues sont perçues comme interdites, risquées, créant de la dépendance, sont synonymes d’irresponsabilité, de déviance et de comportements antisociaux. Cet imaginaire est intégré, intériorisé et diffusé par l’ensemble de la société et ses différents canaux de production du savoir (professionnels du soin, scientifiques, médias, politiques, usagers de drogues, etc.). Or, de telles représentations sociales motivent et impulsent des sanctions sociales négatives, notamment la marginalisation et la stigmatisation des usagers (problématiques ou non), d’autant plus fortes pour les femmes (surtout si elles sont mères)13. Ces sanctions ont souvent pour conséquence de renforcer les risques sanitaires, médicaux et pénaux liés à l’usage de drogues (en particulier illicites). Le contexte prohibitionniste biaise les interactions sociales et entrave l’accès aux soins. Les usagers marginalisés risquent en effet d’éviter tout contact avec les services de soin ou d’accompagnement de peur d’être mal accueillis, jugés, renvoyés vers la justice, de perdre la garde de leurs enfants, etc. Les professionnels du soin, la police ou encore la justice, quant à eux, risquent de perpétuer un ensemble de violences symboliques et institutionnelles envers les usagers.

D’autre part, la prohibition produit un cadre qui perpétue et renforce les risques socio-sanitaires liés à l’usage de drogue (overdose, réutilisation de matériel d’injection usagé, transmission de l’hépatite C, isolement social, etc.). Elle gêne la mise en place de contextes de consommation favorables qui permettraient de réduire les risques (peur de la police et des sanctions pénales, interdiction des salles de consommation à moindre risque, matériel stérile insuffisant, etc.), oblige l’apprentissage social14 de l’usage à la clandestinité et, surtout, entrave les pratiques à moindre risque. Le contexte prohibitionniste handicape également le développement et la pérennité humaine et financière des services de prévention, de détection précoce et de réduction des risques, portant dès lors directement préjudice à la santé des usagers de drogue.

Outre les risques sanitaires et sociaux, la prohibition et les changements législatifs réguliers – et souvent flous – comportent des risques pénaux à la fois pour les producteurs, les consommateurs et les acteurs associatifs actifs sur le terrain. Le contexte prohibitionniste, par définition, retire la production et la distribution des substances illicites des entités légales (que ce soit le marché « légal », l’Etat ou des associations sans but lucratif). Ce sont alors l’économie souterraine et/ou le crime organisé qui prennent le relais. Les vendeurs (particulièrement de 1ère ligne) et les acheteurs prennent dès lors part à des activités illégales et encourent des risques (notamment légaux).

De nouveau, ces risques ne sont pas les mêmes selon le SSE de l’acheteur et du vendeur. En effet, les ressources pour échapper à l’appareil policier et judiciaire, ou pour en minimiser les conséquences, ne sont pas équitablement réparties au sein de la population : le contrôle au faciès, le bagou, la présomption de l’innocence, l’accès à un•e avocat•e, un casier judiciaire vierge, etc. sont autant de facteurs protecteurs ou de risque que la population ne partage pas uniformément. De plus, les conséquences sanitaires et sociales d’une condamnation ou d’un séjour en prison sont plus lourdes pour les personnes déjà défavorisées et marginalisées15,16.

Le contexte prohibitionniste, parce qu’il perpétue des représentations négatives vis-à-vis des usagers de drogues et crée un cadre politique, médical et judiciaire défavorable à leur santé, renforce les inégalités sociales de santé déjà existantes. La pénalisation et les sanctions sociales liées à l’usage de drogues classées comme illicites entravent l’accès aux soins et participent ainsi à la détérioration de la santé des usagers et de l’ensemble de la population.

Au-delà des bonnes pratiques qui peuvent être mises en place par l’ensemble des intervenants, agir sur les inégalités sociales qui pèsent sur la santé des usagers de drogues, c’est aussi investir dans le travail à long terme de la promotion de la santé, modifier en profondeur les représentations et comportements, soutenir les dispositifs de prévention et de réduction des risques, et modeler les lois afin qu’elles répondent à des impératifs de santé publique.

1. Observatoire Belge des Inégalités (2015). Vivre pauvre, c’est aussi vivre moins longtemps, 7 décembre.
2. Observatoire de la santé et du social de Bruxelles (2017). Baromètre social. Rapport bruxellois sur l’état de la pauvreté. COCOM : Bruxelles.
3. Barbier, C. (2008). Les inégalités socio-économiques de santé. Education Santé, 238, octobre.
4. WIV-ISP (2013). Enquête de santé 2013. Rapport 3 : utilisation des services de soins de santé et des services sociaux., 2013.
5. Observatoire de la santé et du social de Bruxelles (2017), Op. Cit., 2017.
6. Observatoire Belge des Inégalités (2017). Pauvreté en Wallonie : risque accru pour les familles monoparentales, 30 novembre 2017.
7. Van Oyen, H. (2010). Les inégalités sociales de santé en Belgique. Santé et Avenir, Politiques scientifique fédérale., 2010
8. La socialisation longue est différenciée selon le genre, le SSE et le contexte socio-culturel dans lequel une personne s’inscrit. Elle est assurée en continu (et simultanément) par plusieurs institutions ou groupes : famille, ami•e•s, école, travail, religion, médias, etc.
9. Notre approche sociologique ne suppose cependant pas que la société forme une entité supérieure aux individus qui détermine unilatéralement leurs manières d’être, de faire ou de ressentir. Plutôt, la société et les individus qui la composent s’influencent mutuellement et continuellement. Les discours et pratiques dominants qui parcourent une société donnée à un moment donné, influencent les manières d’être et de penser des individus ; de même, les individus (ou groupes d’individus) peuvent introduire des discours et pratiques nouveaux ou contradictoires qui peuvent agir à leur tour sur les discours et pratiques dominants.
10. Inserm (2016). Genre et santé. Prendre en compte les différences, pour mieux combattre les inégalités, 2016
11. Les facteurs de risque de l’exposition à l’usage de substances psychoactives ne sont pas forcément les mêmes que ceux liés au développement d’un usage problématique.
12. Dean, H. D., & Fenton, K. A. (2010). Addressing social determinants of health in the prevention and control of HIV/AIDS, viral hepatitis, sexually transmitted infections, and tuberculosis., 2010
13. Les rôles sociaux genrés s’accompagnent d’une série de croyances et d’attentes en termes de comportements. Les femmes, notamment, doivent correspondre aux modèles féminins et maternels dominants (être modérée, féminine, indépendante, être capable de conjuguer travail, couple, enfants, amis, famille, être instinctivement une « bonne mère », prendre soin des autres, etc.), sous peine de sanctions morales, de stigmatisation ou de marginalisation. Or, l’usage de drogues constitue une transgression des normes féminines et maternelles.
14. Par exemple l’apprentissage par les pairs ; ou l’apprentissage parental comme c’est souvent le cas pour l’alcool.
15. Wacquant, L. (2004). Punir les pauvres. Le nouveau gouvernement de l’insécurité sociale. Agone, Marseille
16. De Lagasnerie, G. (2017). Guerre aux drogues, guerre aux Noirs. Libération, [en ligne] consulté le 12/12/2017.